UNIVERSIDADE FEDERALDO RIO DE JANEIRO – UFRJ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA
LINHA DE PESQUISA MICROPOLÍTICA DO TRABALHO E DO CUIDADO EM SAÚDE

Título: Política de Saúde Mental no estado do Rio de Janeiro: um estudo sobre as metodologias de formação e qualificação das equipes de saúde mental

Áreas de Ação do Projeto: Saúde Coletiva; Saúde mental; Educação

Coordenadores:

Equipe de Trabalho:

Recursos humanos da UFRJ e/ou instituições parceiras
Nome Unidade Categoria Profissional Função no Projeto Carga Horária no Projeto

Maria Paula Cerqueira Gomes

FM/DPML/ IPUB - UFRJ Professora Adjunta  e pesquisadora CNPq Coordenadora 20h

Ana Lucia Abrahão

UFF/ PPGCM - UFRJ Professora Adjunta  e pesquisadora CNPq Coordenadora 20h

Rita Louzada

Instituto de Psiquiatria – UFRJ Professora Adjunta Pesquisadora 10h
Claúdia Tallemberg SES/RJ e UFRJ Doutoranda Pesquisadora de campo 10h
Ricardo Moebius PPGCM/UFRJ Doutorando Pesquisador 10h
Flavia Freire PPGCM/UFRJ Doutoranda Pesquisadora 10h
Luís Cláudio de Carvalho PPGCM/UFRJ Mestrando Pesquisador 10h
Magda Chagas PPGCM/UFRJ/ SES/RJ Doutoranda Pesquisadora 10h
Leila Vianna SES/RJ e UFRJ Psicóloga Pesquisadora de campo 10h
Elizabetth Eleher NUTES/UFRJ Doutora Pesquisadora 08h
Luan Cassal UFRJ Estudante Graduação - Psicologia Aluno 12h
Bernadeth UFF Estudante de Pós Graduação – mestrado-UFF Pesquisadora 12h
Ângela Carla PPGCM/UFRJ Mestre Apoio técnico 20h
Victoria Brant LCE/NUTES/ UFRJ Prof. Adjunta Consultora 6h
Dilva Monteiro LCE/NUTES/ UFRJ Mestre Pesquisadora 8h
Monica Rocha UFRJ Professora/ Mestranda Pesquisadora 8h


Política de Saúde Mental no estado do Rio de Janeiro: um estudo sobre as metodologias de formação e qualificação das equipes de saúde mental

Introdução

O presente projeto insere-se na linha de pesquisa Micropolítica do Trabalho e do Cuidado em Saúde do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, da faculdade de medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

A principal linha de investigação do grupo de pesquisa centra-se na interface dos campos da saúde e educação tendo como eixo de sustentação o entendimento do campo do trabalho em saúde como um território de práticas e saberes que se constitui na articulação entre um agir produtivo tecnológico, material e não material, e o mundo das necessidades de saúde, objeto da sua prática. (Merhy,2005a) Aposta na educação permanente em saúde como estratégia de mudança na produção do cuidado ao considerar a articulação entre as investigações da micropolítica do trabalho vivo na produção do cuidado e o campo da educação, expressa no reconhecimento do mundo do trabalho como uma escola. (Merhy,2005a)

O mundo do trabalho é aqui reconhecido como escola não somente para os trabalhadores da saúde, mas como a melhor escola também para os futuros trabalhadores – porque a compreensão sobre a natureza do trabalho em saúde e as tecnologias envolvidas em sua produção desafia a maneira de pensar a aprendizagem e a produção de conhecimento na área da saúde. (Merhy,2005a) Por outro lado, a micropolítica oferece novas possibilidades de compreensão sobre o complexo processo de transversalidades e atravessamentos no interior das instituições de ensino e dos serviços de saúde na conformação dos modos de educar/formar e trabalhar/cuidar em saúde. Assim, fazem-se necessárias novas maneiras produzir conhecimento e pensar sobre a educação e o trabalho em saúde, reconhecendo novos atores, novos papéis, novas referências. (Merhy,2005a)

O trabalhador ao assumir a função de protagonista na produção do cuidado ao mesmo tempo produz conhecimento sobre aquela realidade na qual pretende intervir, produzindo a si mesmo como sujeito. Assim, há a construção indissociável entre as linhas de cuidado e de produção pedagógica.

Trabalho, ensino e aprendizagem misturam-se nos cenários de produção da saúde como processos de cognição e subjetivação e acontecem simultaneamente como expressão da realidade. (Franco,2007:429)

É nesta direção que pretendemos estudar como o estado do Rio de Janeiro vem produzindo sua agenda de formação permanente em saúde mental. Quais são suas formas de produzir conhecimento, pensar e agir sobre a educação e a produção de cuidado em saúde mental? E, se essas formas, produzem novos atores, novos papéis, novas referências capazes transformar o mundo trabalho e de ativar um cuidado ético, responsável, centrado nos interesses dos usuários.

Parte-se do entendimento de que a política de formação e capacitação deve criar espaços de troca baseados na realidade local, com valorização dos diversos saberes e metodologia participativa, construídos por meio do intercâmbio entre municípios, coordenação estadual e instituições formadoras voltados para profissionais de saúde, em todos os níveis de atenção. (Brasil/MS2003-2006)

O avanço da reforma psiquiátrica no Brasil requer ampliar as instâncias de formação e qualificação dos diferentes agentes do cuidado no campo da Saúde Mental para além das Universidades. Requerem o estabelecimento de uma agenda pública que revele as bases teórico-metódológicas que apóiam os diversos programas estratégicos interdisciplinares e permanentes de formação em saúde mental para o Sistema Único de Saúde (SUS).

No entanto, a construção dessa agenda só é possível por meio de um olhar mais próximo sobre os saberes que circulam durante o processo de trabalho das equipes de saúde mental. Saberes que muitas vezes ainda revelam aspectos originários de domínios articulados em diferentes disciplinas compartimentalizadas. Um ambiente complexo onde transitam conceitos e conhecimentos das ciências humanas, bem como, das ciências naturais, circunscritos em territórios disciplinares, em que as questões do exercício diário com o usuário, revelam a necessidade de um cuidar complexo.

Um cuidar que implica a organização do trabalho em equipe, a complexidade das relações que envolvem a produção em saúde e a luta diária para conquistá-la. Movimento que impõe mudanças na gestão e no processo de trabalho dos profissionais de saúde.

Justificativa e Relevância

Desde finais da década de 80 as principais instâncias formuladoras de Políticas Públicas Nacionais e Internacionais apontam a urgente e necessária reformulação da Política Pública de Saúde Mental, reorientando seu modelo assistencial ainda centrado na figura do hospital psiquiátrico para uma rede de atenção psicossocial extra-hospitalar de base comunitária.(OPAS,1990) Isto porque estima-se que das dez principais causas de perdas de anos de vida por alguma incapacidade sete estejam relacionadas a acometimentos psíquicos(OMS.2005;Saraceno,2005)

A Organização Pan-Americana de Saúde estima que, nas Américas, o número de pessoas que sofrem de algum distúrbio mental chegue a 176 milhões em 2010, o que é alarmante comparado a 114 milhões em 1990. A idade, o sexo e vários fatores sociais podem influenciar na incidência dos distúrbios, mas eles podem afetar crianças e adultos, em países com diferentes graus de desenvolvimento, causando enorme sofrimento e invalidez ((OMS.2005;Saraceno,2005) Os transtornos mentais são responsáveis por 11,5% da carga global de doenças e por 28% de todos os anos vividos com invalidez, constituindo-se em um problema de saúde pública. (OMS.2005;Saraceno,2005)

Para enfrentar o desafio de prover uma rede intensiva de cuidados públicos a essa população a Política de Saúde Mental do SUS segue as determinações da lei 10.216/2001 e é referendada pela III Conferência Nacional de Saúde Mental e Conferências Nacionais de Saúde. (Brasil/MS,2003-2006)

Nesta direção, o conjunto dos Programas Municipais de Saúde Mental tem se dedicado com afinco à desinstitucionalização de pacientes cronicamente asilados, ao tratamento de casos graves, às crises etc. Para enfrentar este desafio, o Ministério da Saúde desenvolveu um conjunto de instrumentos normativos e jurídicos que permitiram a implantação de uma rede de serviços complexa e diversificada, onde os Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) são considerados dispositivos estratégicos para a organização desta rede. Apesar de estratégico, o CAPS não é o único tipo de serviço; estão inclusos nesta rede a atenção básica, as residências terapêuticas, os ambulatórios, os centros de convivência, os clubes de lazer, entre outros. (Brasil/MS,2004) A principal razão deste destaque reside no fato de que esses dispositivos trabalham com equipes multiprofissionais e diferentes modos de operar e construir sua assistência. Oferecem um conjunto complexo de atividades, individuais e coletivas, cujo âmbito de ação alcança desde o in
terior do serviço até o seu território de abrangência. Este leque de atividades possibilita ao serviço manter um constante diálogo e trabalho com os demais equipamentos sociais e de controle social.

Cabe ressaltar que o Brasil é, hoje, considerado vanguardista na implantação de modelo de reestruturação de saúde mental.

(...) A relação serviço/população, de fato, é um dos principais indicadores da adequação da rede às demandas da população. Como resultado deste processo, a rede CAPS totalizou 1011 serviços no ano de 2006. Temos hoje 430 CAPS I, 320 CAPS II, 37 CAPS III, 75 CAPSi e 138 CAPSad e os CAPS estão presentes em todos os estados da federação. Apenas 6 dos 74 municípios com mais de 300.000 habitantes não têm um serviço tipo CAPS em sua rede de atenção à saúde. O número de serviços mais que dobrou nos últimos quatro anos e, embora a maioria deles ainda se concentre nas regiões Sul e Sudeste, é evidente o impacto, no acesso ao tratamento, da expansão de serviços em estados onde a assistência extra-hospitalar em saúde mental era praticamente inexistente, especialmente nas regiões Nordeste e Centro-Oeste..(Brasil/MS, 2003-2006:11)

É verdade inquestionável que a assistência de saúde mental no Brasil, desde o início da década de 90, do século passado, passa por uma transformação de seu modelo, com ampliação significativa de sua rede de atenção psicossocial, extra-hospitalar, de base comunitária. Mas, também é verdade que a formação dos profissionais que atuam no campo ainda é maciçamente centrada na reificação da técnica, dos procedimentos e na redução do tratamento à remissão dos sintomas.(Cerqueira Gomes, 2007) Ao olhar o ensino e os processos de formação, verifica-se ainda muitos aspectos similares a cronificação, a rotinização, a institucionalização, encontrados nos locais de assistência e de gestão. Esse debate não pode ser enfrentado somente no campo da saúde mental. Ele indica uma tomada de responsabilidade pública que fala das equipes de saúde mental, das equipes de saúde, das instituições de ensino e da sociedade em geral.
O inegável avanço da política de saúde mental, a implantação de sua potente rede de assistência - com o funcionamento do mais de mil centros de atenção psicossocial(CAPS), dos serviços residenciais terapêuticos(SRTs), das emergências psiquiátricas em hospitais gerais, entre outros dispositivos - não é sinônimo de que toda essa rede opera na lógica da responsabilização do cuidado e da humanização da assistência em defesa da vida. Muitos serviços extra-hospitalares ainda funcionam mantendo a mesma lógica asilar, centrada no procedimento, na remissão do sintoma, na redução do sujeito a doença, nas múltiplas formas de exclusão encontradas nos hospitais psiquiátricos.(Cerqueira Gomes,2007)

(...)o que se observou, no Brasil, foi o investimento recente em processos de formação posteriores à graduação ou à inserção nos postos de trabalho do Sistema de Saúde, não se instituindo um processo de mudança na formação que trouxesse a humanização, o acolhimento, a responsabilização para com o usuário das ações e serviços de saúde e o desenvolvimento de projetos de produção de autonomia no cuidado e na produção da vida como objetos de aprendizagem e montagem dos perfis de trabalho individual e coletivo. (Ceccim & Ferla, 2003:212)

É neste contexto que o presente projeto encontra seu primeiro ponto de relevância, ou seja, a urgência da construção de estudos investigativos que aproximem o campo da assistência com a formação.

Partilhamos com Ceccim e Feuerwerker a idéia de que a formação dos profissionais de saúde deve ser pensada como um projeto no qual são indissociáveis as ações de ensino, assistência e produção do conhecimento.

(...)formação dos profissionais de saúde como um projeto educativo que extrapola a educação para o domínio técnico-científico da profissão e se estende pelos aspectos estruturantes de relações e de práticas em todos os componentes de interesse ou relevância social que contribuam à elevação da qualidade de saúde da população, tanto no enfrentamento dos aspectos epidemiológicos do processo saúde-doença, quanto nos aspectos de organização da gestão setorial e estruturação do cuidado à saúde. A formação dos profissionais de saúde tem permanecido alheia à organização da gestão setorial e ao debate crítico sobre os sistemas de estruturação do cuidado, mostrando-se absolutamente impermeável ao controle social sobre o setor, fundante do modelo oficial de saúde brasileiro. As instituições formadoras têm perpetuado modelos essencialmente conservadores, centrados em aparelhos e sistemas orgânicos e tecnologias altamente especializadas, dependentes de procedimentos e equipamentos de apoio diagnóstico e terapêutico (Ceccim e Feuerwerker , 2004:2).

A formação dos profissionais de saúde, neste contexto se constitui em um campo importante no debate das políticas de saúde. A questão é percorrida atualmente com a Educação Permanente em Saúde que pode corresponder à Educação em Serviço, modelo que coloca a pertinência dos conteúdos, instrumentos e recursos voltados para a formação técnica, com o objetivo de provocar mudanças nas ações que são desenvolvidas. Da mesma forma a formação nos serviços, pode ser orientada pelo conceito de Educação Continuada, com ações circunscritas pelas carreiras por serviço.

Educação Permanente em Saúde, no campo da Educação configura um desdobramento da Educação Popular ou da Educação de Jovens e Adultos, perfilando-se pelos princípios e/ou diretrizes desencadeados por Paulo Freire desde Educação e Conscientização/Educação como Prática da Liberdade/Educação e Mudança, passando pela Pedagogia do Oprimido, Pedagogia da Esperança, Pedagogia da Cidade, Pedagogia da Autonomia e Pedagogia da Indignação. Para outros educadores, este movimento está apoiado na mudança da formação e resulta da análise das construções pedagógicas nos serviços de saúde e nos movimentos de mudança na atenção (Ceccim, 2005)

Parte desta agenda pode ser vista nas discussões da 3ª Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (CNGTES – MS/CNS - 2006). Essa conferência explicitou, de forma inequívoca, uma série de desafios, entre os quais aqueles situados no campo da educação, e que se mostram evidentes no exato momento em que o egresso dos cursos de graduação dá início às atividades profissionais no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS).

Nessa direção, na agenda nacional, observam-se diversificadas iniciativas que buscam confluir esforços para superar os desafios relativos a esses dois campos – saúde e educação. Pode-se afirmar que a formação para o SUS e a educação permanente dos trabalhadores da rede representam importantes ações, necessidades essenciais, para a melhoria das condições de saúde da população.(Cerqueira Gomes, 2007)

Aposta-se que o SUS deve continuar a assumir um papel mais ativo na reorientação das estratégias e modos de cuidar, tratar e acompanhar a saúde assim como provocar algumas repercussões nas estratégias e modos de ensinar e aprender em consonância com as diretrizes da Política de educação Permanente.(Brasil/MS, 2003)

Várias são as iniciativas que propõem processos cooperativos entre as instituições formadoras e o sistema de saúde, no entanto, por se apresentarem de forma múltipla e fragmentada e corresponderem a orientações conceituais heterogêneas, sua capacidade de impacto seja sobre as instituições formadoras seja sobre as redes de assistência têm sido muito limitada. (Brasil/MS,2003)

Nos últimos anos, houve um importante crescimento das atividades de capacitação para profissionais da saúde. No âmbito da atenção, as iniciativas, majoritariamente definidas no âmbito central, estiveram por conta das diversas áreas programáticas, entre elas a de saúde mental. (Brasil/MS2003-2006) Cada uma dessas iniciativas obedeceu a uma lógica distinta em relação à concepção, metodologia, parceiros e possibilidades de levar em conta as necessidades locais e suas particularidades.

embora tenham sido despendidos grandes recursos e esforços em processos educacionais, seus impactos nos serviços não têm sido notados. por que, apesar de todo esforço em educação, na maioria das vezes as práticas assistenciais permanecem as mesmas, estruturadas por um processo de trabalho que opera com base em relações hierárquicas, os atendimentos continuam sumários e os trabalhadores abrigam-se no seu pequeno espaço de saber fazer, demonstrando grande dificuldade de interagir e conformar uma prática multiprofissional? (Franco,2007:428)

Segundo o documento “Caminhos para a mudança da formação e desenvolvimento dos profissionais de saúde: diretrizes para a ação política para assegurar Educação Permanente no SUS”:

(...)há um consenso sobre a atual sobrecarga, repetição e fragmentação dos cursos de capacitação desenvolvidos a partir de uma lógica vertical e programática (temática). No geral, esse processo aumentou a frustração dos profissionais que, ao retornarem aos seus serviços não conseguem “aplicar” o que “aprenderam” ou constatam que o que “aprenderam” não lhes fornece elementos suficientes para enfrentar as problemáticas da realidade concreta.(Brasil, 2003:3)

Esse documento ainda ressalta que

(...)”O modelo de educação continuada, constituído pelos cursos clássicos de atualização profissional - com enfoque em temas, que reproduzem a abordagem disciplinar ou das especialidades (conteúdos fragmentados), baseados principalmente na atualização técnico-científica, seja na pedagogia da transmissão e memorização de conhecimentos, seja com a inserção de métodos ativos - acaba por reproduzir todos os vieses negativos da formação tradicional. Além disso, reduzem à falta de conhecimento (domínio cognitivo) toda a explicação para as impossibilidades de transformação das práticas (Brasil, 2003:4).

Esse mesmo enfoque pode ser percebido nas inúmeras iniciativas “intituladas” de processos de educação permanente das equipes de saúde mental, a maioria ainda centrada nos modelos tradicionais de formação. Verifica-se que os objetivos dessas iniciativas ainda são os de transferir conhecimento, estabelecer tudo que os profissionais devem aprender, transmitir as informações consideradas relevantes (não necessariamente a partir de critérios baseados na realidade de saúde e dos serviços de saúde) e avaliar a capacidade dos profissionais e das equipes de reter e reproduzir as informações apresentadas. A teoria é abordada antes da prática no intuito de preparar as equipes para a aplicação dos conteúdos o que muitas vezes tem como conseqüência imediata o efeito inverso do que se pretendia ativar com essas ações, ou seja, a não tomada de responsabilidade pelo cuidado que se deve prestar. Embora essa abordagem pedagógica venha sendo duramente criticada pela excessiva valorização do conteúdo (que atualmente é fugaz) e pela baixa eficácia (conteúdos distantes da realidade e das necessidades de aprendizagem) que levam ao desperdício de tempo ainda é possível reconhecer o emprego dessas metodologias em inúmeros projetos de formação propostas para as equipes de saúde mental.

Foi com base nesse cenário que o Ministério da Saúde desde 2002 desenvolve o Programa Permanente de Formação de Recursos Humanos para a Reforma Psiquiátrica, que em suas diretrizes, pretende incentivar, apoiar e financiar a implantação de núcleos de formação em saúde mental para a rede pública, por meio de convênios estabelecidos com a participação de instituições formadoras (especialmente universidades federais), municípios e estados.(Brasil/MS,2003-2006)

Segundo o relatório de gestão da Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde, existem hoje 21 núcleos regionais em funcionamento, realizando cursos de especialização e atualização para trabalhadores da atenção básica e dos CAPS, beneficiando profissionais de 15 estados (Brasil, 2003-2006). Ainda neste mesmo relatório, a cada ano, cerca de 1.500 profissionais participam de cursos de longa duração (mais que 360 horas), e aproximadamente 6.000 trabalhadores de diferentes níveis de escolaridade fazem pelo menos um curso de curta duração (maior que 40 horas). Existem em atividade hoje 22 cursos de especialização e dezenas de cursos de capacitação tendo por foco a implantação e qualificação de serviços substitutivos.(Brasil, 2003-2006)

O estado do Rio de Janeiro desde 2000 vem ampliando significativamente a sua cobertura assistencial extra-hospitalar de base comunitária passando de 6 centros de atenção psicossocial(CAPS) em 1999, para 49 em 2004 e, aproxidamente 100 Caps no presente ano. Aliado a esse aumento da cobertura assistencial da rede de caps verifica-se também uma significativa ampliação dos serviços residenciais terapêuticos, ambulatórios de saúde mental e seus respectivos programas municipais.(ASM/SES,2007) As equipes de saúde mental nos 92 municípios do estado praticamente triplicaram e a assessoria de saúde mental desde a aprovação de seu plano estadual, em 2002, tomou o eixo da formação permanente como uma de suas principais estratégias de atuação. (ASM/SES,2004)

Com esse entendimento diversos programas e estratégias de formação ocuparam a agenda da política estadual de saúde mental assim como dos diversos municípios do estado. Foram criados cursos de extensão de curta e média duração, estratégias de supervisão clínico-institucional aos programas municipais, acompanhamentos dos programas de desisntitucionalização por meio da criação de espaços de reflexão sobre os processos de trabalho dessas equipes, entre outras ações. (ASM/SES2004;2005;2006) Ao lado dessas estratégias, as principais instituições de ensino no estado também desenharam suas respectivas agendas de formação. Entre elas destacam-se o Núcleo de Políticas Públicas de Saúde Mental do Instituto de Psiquiatria da UFRJ; O Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental (LAPS/ENSP/Fiocruz) e, algumas iniciativas das coordenações municipais. Recentemente foi criada a escola de Saúde Mental do Rio de Janeiro, localizada no Instituto Philippe Pinel. A Escola faz parte de um convênio entre o ministério da Saúde,
o município do Rio de Janeiro e a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), que foi assinado em 2006.

Segundo Pedro Gabriel delgado, coordenador de saúde mental do país:

(...) A Escola de Saúde Mental tem por objetivo potencializar a capacidade de formação da UFRJ e de toda a rede de saúde mental do Rio de Janeiro. Professores e alunos da universidade serão chamados a colaborar com ela e participarão das práticas de assistência. A escola será um pólo de agregação dos programas de formação continuada em saúde e sua grade de atividades será construída de acordo com a demanda da saúde pública.“Vamos realizar ao máximo o objetivo da integração docente-assistencial e da extensão, uma das missões principais da Universidade”(...) O foco da atenção da escola incidirá sobre os trabalhadores de saúde mental do SUS no estado do Rio: psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, assistentes sociais, auxiliares de enfermagem, cuidadores, agentes comunitários de saúde e profissionais do Programa Saúde da Família (PSF). Estes profissionais participarão de cursos de especialização (com duração média de 400 horas), de atualização (80 a 120 horas) e capacitação (40 horas), além de seminários e eventos menores. Após a conclusão dos cursos, será feito um acompanhamento de apoio tutorial e supervisão clínico-institucional para que se atinja a formação permanente. “Todos os profissionais que atendem saúde mental no SUS do estado são, potencialmente, alunos da escola e, também potencialmente, professores, porque a integração docente-assistencial será a mais dinâmica possível e a grande experiência de quem trabalha no SUS será usada em proveito da formação de todos”. (Godinho Delgado.2008:1)

Somado a esse investimento na formação, a partir de 2005, paulatinamente, diversos municípios do estado passaram a contar com a figura do supervisor clínico institucional por meio da portaria GM 1174, de 07 de julho de 2005, que instituiu um incentivo financeiro para os Estados e municípios desenvolverem projetos de Qualificação do Atendimento e da Gestão dos CAPS. (Brasil/MS,2005).

Entende-se como supervisão clínico-institucional um espaço de discussão e estudo da equipe técnica do CAPS a respeito tanto dos projetos terapêuticos individuais e do serviço, quanto das articulações com o território onde o CAPS se situa e dos processos de gestão e da clínica do serviço (Brasil/MS,2005:1)

A figura do supervisor clínico-institucional entra em cena, sem, no entanto, existir nenhum estudo que apresente as estratégias clínico-institucionais que esses supervisores vêm adotando para que os centros de atenção psicossocial efetivamente sejam pautados pelas diretrizes clínico-políticas do sistema único de saúde e da política de saúde mental.

No que pese todas essas iniciativas ainda há um longo caminho a ser percorrido não só quanto a publicização das estratégias e concepções político-pedagógicas adotadas por essas diversas experiências de formação, seus efeitos em direção qualificação das equipes de saúde como também sobre o entendimento de qual é atual política e formação para o sus na área de saúde mental pautada na agenda pública.

Portanto, entendemos que conhecer a agenda de formação permanente em saúde mental no estado do estado do Rio de Janeiro e suas respectivas metodologias de formação e qualificação das equipes é inadiável tanto do ponto de vista ético e técnico quanto para o fortalecimento da Política Pública de Saúde Mental no Estado.

Pretende-se conhecer os diferentes processos de formação em curso, e de que maneira suas ferramentas conceituais são incorporadas no cotidiano dos processos de trabalho das equipes de saúde.

Parte-se do pressuposto de que educação pode ser um dispositivo de mudança, e, portanto, práticas pedagógicas, quando centradas na reflexão dos processos de trabalho das equipes de saúde, ativam a produção de sujeitos implicados com a produção do cuidado. (Merhy,2005c;Franco,2007)

Com base nesse entendimento identificamos um conjunto de questões norteadoras que sustentam o presente estudo.

Por essas razões o presente projeto justifica sua intenção de investigar a política de formação e qualificação das equipes de saúde mental do estado do rio de janeiro e em que medida elas se aproximam ou se afastam da Política de Formação para o SUS. Neste projeto, os eixos da Formação de Profissionais e da Educação Permanente são tomados como questão, posto que analisem se essas estratégias de formação se colocam como dispositivos de mudança. Ou seja, se essas estratégias de formação fazem surgir no cenário estadual de saúde mental experiências inovadoras de mudanças em sistemas e serviços de saúde, que têm como base a reorganização do processo de trabalho. Uma reorganização que tenha como efeito romper com a fragmentação e normatividade características ainda comuns de inúmeras iniciativas de formação no campo público.

Objetivo Geral

Identificar e analisar as estratégias de formação e qualificação das equipes de saúde mental implantadas no estado do rio de janeiro nos últimos cinco anos.

Objetivos específicos

Metodologia

Este projeto encontra-se na interface dos campos da saúde, da educação e do trabalho, tendo como centro da investigação o campo da Política Pública de Saúde Mental. Portanto, um campo de práticas e saberes que integram diferentes níveis de compreensão e intervenção dos sujeitos em seus processos de saúde, implicando distintos compromissos políticos, sociais e educacionais.

Assim, os conceitos de trabalho, educação e saúde são eixos estruturantes das análises desenvolvidas no presente projeto em consonância com a linha de pesquisa da micropolítica do cuidado em saúde, na qual se encontra ancorada. Os estudos da linha oferecem novas possibilidades de compreensão sobre o complexo processo de transversalidades e atravessamentos no interior das instituições de ensino e dos serviços de saúde na conformação dos modos de educar/formar e trabalhar/cuidar em saúde. Assim, fazem-se necessárias novas maneiras de produzir conhecimento e pensar sobre a educação e o trabalho em saúde. Na busca de construir os referenciais necessários para os desafios dessa produção de conhecimento, procura-se aqui agregar contribuições teórico-metodológicas de distintos campos, em particular: saúde coletiva brasileira, nas investigações qualitativas; da análise institucional e sua vertente esquizoanalítica; da história social da cultura e o seu eixo de estudo sobre a produção da memória; e do campo dos estudos da micropolítica do trabalho. (Merhy,2005a)

O conhecimento não está dissociado de seu aspecto histórico, tanto pela história da constituição e da produção do conhecimento, como das instituições que abarcam as disciplinas. Portanto, passamos a identificar o movimento de fundação de alguns marcos conceituais capazes de nos auxiliar na dinâmica metodológica desta pesquisa.

No presente projeto, discurso e ação são analisados na sua articulação, como componentes de uma mesma micropolítica de gestão do trabalho vivo. Cabe reiterar que a tão buscada articulação da pesquisa científica com a intervenção social tem sido objeto privilegiado na Saúde Coletiva, nascida sob a égide da necessidade da comunicação entre ciência e prática. É esta perspectiva que a presente metodologia busca cumprir.

Entretanto, o desafio do método é o centro da discussão a ser enfrenta nesta pesquisa. Estamos em busca de um olhar analítico sobre as organizações da saúde, que têm um modo de produção dependente do Trabalho Vivo em Ato (Merhy, 1997, 2002); o que por si só traz uma alta complexidade para a cena em foco, pois esse Trabalho Vivo, ao ser operado em ato, nos processos de trabalho, traz em si uma grande potência instituinte de formar redes, com alta capacidade de subjetivação. Por outro lado, pode operar também para fazer capturas de subjetividades desejantes, instituintes. O seu atributo versátil, a natureza dinâmica, e a fluidez, lhe tornam um nuclear analisador dos processos produtivos e de formação em saúde.

Procedimentos Metodológicos

Como instrumentos de investigação serão empregados: o levantamento documental, a observação simples, a entrevista semi-estruturada com atores de instituições de ensino, gestores e profissionais das equipes de saúde mental e o grupo focal.

O levantamento documental tem como objetivo mapear as bases epistemológicas da formação em saúde, nas Instituições de Ensino Superior (IES) a partir de uma matriz curricular comum aos cursos da área de saúde. O levantamento será feito in loco, com visitas as IES públicas do estado do rio de Janeiro selecionadas para a pesquisa. A seleção tomará por base o cruzamento dos seguintes critérios: 1) Oferecer três ou mais cursos na área de saúde; 2) Desenvolver atividades de extensão e/ou cooperação com a rede de serviços de saúde local; 3) Um ou mais cursos da área de saúde ter desenvolvido nos últimos 10 anos reforma no conteúdo curricular. Esta primeira etapa nos auxiliará na identificação de duas IES sobre as quais aprofundaremos a investigação sobre as concepções teóricas e epistemológicas que sustentam a formação dos profissionais de saúde.

A observação simples, segunda ferramenta a ser utilizada na produção de dados, se configura como uma aproximação inicial com o cotidiano do trabalho em saúde nas unidades de saúde mental selecionadas. A identificação das unidades a serem observadas se baseará em dois critérios: 1) a localização, em termos de áreas centrais e limítrofes ao perímetro urbano; 2) a equipe contar com processos de educação permanente; 3) possuir supervisão clinico-institucional; e 4) a estabilidade da equipe de saúde, depreendida a partir do tipo e período de vínculo dos profissionais na unidade. O cruzamento destes critérios, portanto, servirá de base para selecionar unidades de perfil diferenciado.

O principal objetivo da observação simples é, a partir de um roteiro semi-estruturado, mapear as formas de institucionalização dos serviços: as especificidades da organização parcelada do trabalho, o tipo de articulação com outras unidades de saúde, os equipamentos disponíveis, a dinâmica do trabalho com a supervisão, a aplicabilidade das discussões de educação permanente e um panorama do perfil dos trabalhadores.

A terceira ferramenta - entrevistas semi-estruturadas - tem como objetivo obter informações sobre condutas, aspectos relacionais, integração dos serviços utilizados, e detalhes sobre a qualificação dos profissionais que atuam nas equipes de saúde mental, ou seja, informações não passíveis de serem coletadas na observação simples. As informações colhidas possibilitam definir mais claramente o processo político da qualificação e da formação em saúde mental e da gestão do trabalho dentro da rede de saúde mental, em seus diversos níveis.

O grupo focal é uma técnica de pesquisa qualitativa cujo objetivo é – a partir de uma discussão em grupo sobre tópicos específicos fornecidos e “focalizados” pelo pesquisador - capturar as diferentes representações, percepções e atitudes acerca de um fato, de uma prática ou de um produto final. O grupo será formado por gestores e profissionais de saúde. Com duração média de 1 hora e meia, cada grupo é composto de 6 a 10 participantes que são selecionados por apresentarem certas características comuns associadas ao tópico pesquisado. A coleta de dados é feita com o auxílio de um pesquisador moderador que deve garantir que o grupo discorra sobre os tópicos de interesse do estudo da forma menos diretiva possível e conta, ainda, com um assistente, que observará a conduta do grupo e fará as anotações de acontecimentos-chave, podendo, por vezes, intervir na condução do grupo (Carlini-Cotrim, 1996). Além da relatoria por um assistente, procederemos também à gravação em áudio.

Em síntese, o método do grupo focal será utilizado neste projeto com o propósito de gerar dados sobre as tensões e soluções relacionadas à perspectiva da integralidade dos serviços e ao posicionamento dos trabalhadores em relação às suas práticas e a política de qualificação e formação na rede de saúde mental no estado do Rio de Janeiro.

Procedimentos de Analise

A partir da observação simples e das entrevistas semi-estruturadas, construiremos um fluxograma para auxiliar a análise da rede de qualificação do trabalho das equipes de saúde mental.

A concepção de fluxograma analisador adotada neste projeto segue, com adaptações, o proposto por Schiffer (2005). Em linhas gerais, o fluxograma analisador é uma ferramenta traçadora de uma linha de cuidado e tem sido utilizado para expor os “ruídos analisadores” das ações do cotidiano dos serviços de saúde. “Ruído” aqui é definido como aquelas situações presentes no agir em saúde que geram incômodos no coletivo de trabalhadores implicados com o mesmo processo produtivo: algo que ocorreu, mas não foi pactuado; ou algo que foi pactuado, mas não foi cumprido. Portanto, através dos ruídos, podemos revelar aspectos importantes da micropolítica do trabalho e sua gestão; em outras palavras, podemos nos aproximar da análise e da codificação do movimento do trabalho nas equipes.

O fluxograma municia-se de símbolos que retratem e tracem o processo de trabalho em um determinado serviço, através da discriminação de cada uma das etapas e das ações realizadas por todos os componentes da linha de produção em foco.

A análise do material configura, assim a associação das subjetividades e práticas discursivas que desenham territórios existenciais. Neste processo adotaremos a construção de analisadores, como ferramenta analítica. Analisar é produzir análise. Segundo Guillier (2002), a Análise Institucional retoma o conceito e propõe duas classificações. Na primeira, tem-se o “analisador construído”. Aí o analisador se coloca como uma construção deliberada; é um instrumento construído. A segunda classificação é a do “analisador natural”. Ela se dá com a manifestação espontânea da vida, com a emergência natural do social. Os analisadores construídos possuem a função de fazer surgir os analisadores naturais.

Segundo LOURAU (1993), analisador é o que agita a Instituição, é o que de uma só vez permite surgir uma análise, revelando movimentos antes invisíveis. É um conceito muito útil e bastante interessante para um estudo que objetiva identificar fluxos de subjetividades no interior da prática gerencial. Segundo L’ABBATE (2001):

O efeito de um analisador é sempre o que de revelar algo que permanece escondido, de desorganizar o que estava de certa forma, organizado, de dar um sentido diferente a fatos já conhecidos. Isto vale, tanto para as análises de fenômenos sociais mais amplos (os exemplos são inúmeros: a escravidão na Grécia Antiga; o proletariado na sociedade capitalista, o movimento de maio de 68 na sociedade francesa, etc.), como para as análises construídas a partir de processos de intervenção com grupos mais restritos. Em ambos os domínios, descobrir e assinalar quais são os analisadores vai depender da sensibilidade e do treino do socioanalista. (L’ABBATE, 2001: 05)

Na nossa pesquisa, o analisador será identificado durante o processo de investigação e tem como finalidade fazer a potência do trabalho em equipe emergir, revelar e movimentar situações identificadas durante o estudo. Assim, mostramos como o analisador é o que faz aparecer coisas que estão ali, mas não tão visíveis. Como diz Lourau: um analisador faz uma instituição falar, dizer coisas que não são conversadas mesmo estando ali, meio oculta, mas acontecendo.

Como analisadores, identificamos a mudança institucional; as metodologias de educação empregadas na formação das equipes de saúde e as ferramentas empregadas na supervisão.

Com o fluxograma e a identificação de analisadores nos propomos, como método de analise construir e discutir os “mapas analíticos” como ferramentas cartográficas que postas sobre os processos de trabalho, possam captar os movimentos contínuos e descontínuos do Trabalho Vivo, na sua dinâmica, revelando também os afetos e as manifestações desejantes na produção da realidade. Esses mapas pretendem fazer a função das “lentes” do cartógrafo para enxergar o processo de trabalho e a produção da realidade na sua micropolítica. Alertamos para o fato de que busca que empreendemos ao propor a análise do processo de trabalho e político da qualificação em saúde mental pelos “mapas analíticos”, vem no sentido de tomar como desafio a construção de um método que ajude aos coletivos em gestão, sujeitos do trabalho na saúde, a olhar a realidade com suas vibrações, perceber a ação do Trabalho Vivo em Ato com toda sua intensidade na produção das “linhas de vida” dentro da organização e sua potência instituinte.

Vamos, desse modo, experimentando vários “mapas analíticos” da cotidianeidade das equipes de saúde mental e isso vai fazendo explodir para o mesmo a necessidade de se falar e conversar sobre cada nova “revelação”, trazendo-os para a cena desse mundo como um de seus fundamentais fabricantes, implicados com ele e não sua vítima. Trazemos para a cena desses trabalhadores os seus lugares e suas relações Provocamos que olhem para os mapas como ferramentas analisadoras e procurem “escutar” os ruídos que fazem, inclusive o incômodo que lhes provocam. .(Merhy e Franco,2007:2)

Com isso, montamos um certo quadro referencial que o grupo produz e sobre o qual podemos criar novas reflexões teórico-explicativas sobre as metodologias empregadas na dinâmica das equipes de saúde mental.

De fato, utilizar a cartografia como método de análise, impõe tomar a realidade na sua dinâmica cotidiana. Como nos diz Rolnik (2006) cartografar é acompanhar a construção e desconstrução de mundos, “que se criam para expressar afetos contemporâneos, em relação aos quais os universos vigentes (dados, instituídos) tornaram-se obsoletos”. O que o cartógrafo quer é “mergulhar na geografia dos afetos e, ao mesmo tempo, inventar pontes para fazer sua travessia: pontes de linguagem”. Rolnik (2006:23;66).

A linguagem não apenas como atos de fala, mas como todas formas de expressão e manifestação da produção desejante micropolítica. É por essa via que se pretende realizar a análise do modo de produção das organizações, sobretudo dos processos produtivos (de trabalho), que são a dimensão mais viva dessa produção.

O modo analítico da cartografia será empregado no grupo focal. Um processo, de busca das narrativas e em usá-las como estímulo disparador das manifestações, com falas e conversas. As narrativas vão compondo os cenários cotidianos do trabalho, expressando o modo como operam as relações e o conteúdo subjetivo flui e é registrado pelo grupo na forma de representações da realidade. O ator /sujeito do trabalho em saúde compõe relações e representa. Os registros das narrativas de cada grupo, seu conteúdo será material de construção dos mapas analíticos, desenhando a vivência dos grupos que vai para além do seu conteúdo, o timbre, a textura, as ondas de afetos que vão se expressar na exegese do texto escrito, no texto oculto, que perpassam as falas e nas atitudes assumidas pelas pessoas nos grupos e na sua relação com a atividade sugerida. O sujeito do trabalho em saúde e seu processo produtivo estão sob o olhar do cartógrafo, em si e no outro.

Uma cartografia constituída como uma micropolítica, isto é, se produz sempre a partir do agir cotidiano coletivo e de cada um, onde nos seus lugares específicos, procuram operar o processo de trabalho de acordo com seus projetos singulares, que refletem de alguma forma o modo como significam a produção do cuidado.

Aposta-se que as estratégias de formação devem autorizar as equipes a construir espaços compartilhados de produção de conhecimento e de cuidados em saúde, desenhando um coletivo de sujeitos autônomos e críticos. Capazes de reconhecer em sua prática cotidiana a possibilidade de produzirem estratégias inovadoras, que ampliem o cuidado em saúde.

Tomar o mundo do trabalho como uma escola significa olhar para o dia a dia dessas equipes, observar as formas como produzem conhecimento sobre cuidado de seus pacientes, como se abrem ou não para reconhecimentos dos distintos planos de cuidado que circulam no cotidiano dos serviços, ou seja, dos profissionais, dos usuários, dos familiares.

Fazer do mundo do trabalho, na sua micropolítica, um lugar de produção de conhecimento e saber é reconhecer a potência do trabalho dessas equipes e explorar esta potência inscrita nos fazeres produtivos, como atos pedagógicos. Daí o reconhecimento do mundo do trabalho como uma escola, como lugar de se debruçar sobre objetos das ações, de fazeres, saberes e agenciamentos dos diversos sujeitos implicados nesses cotidianos e, qualquer agenda de formação permanente não pode prescindir da participação dessas equipes na construção dos desenhos de formação.

(...)O mundo do trabalho, nos encontros que provoca, abre-se para nossas vontades e desejos, condenando-nos também à liberdade e a estarmos diante de nós mesmos, nos nossos atos e nossas implicações. Tomar o mundo do trabalho como escola, como lugar de uma micropolítica que constitui encontros de sujeitos / poderes, com seus fazeres e saberes, permite abrir a nossa própria ação produtiva enquanto um ato coletivo e como um lugar de novas possibilidades de fazeres, a serem extraídas do próprio encontro e do próprio fazer, ao se desterritorializar dos núcleos profissionais e se deixar contaminar pelo olhar do outro do campo da saúde: o usuário, individual e coletivo, como lugar de um complexo modo de viver o mundo. Abrindo-nos, em ato, para novos engravidamentos e partos. Provocar tudo isso, ao mesmo tempo, na lógica do trabalho como ato pedagógico, expresso pelo olhar da educação permanente, cria novas formas de se construir os cotidianos nos serviços de saúde. (Merhy,2005:6)

Entende-se que para mudanças ocorram, é preciso haver também profundas transformações na formação e no desenvolvimento dos profissionais da área. Isso significa que só conseguiremos mudar realmente a forma de cuidar, tratar e acompanhar a saúde dos brasileiros se conseguirmos mudar também os modos de ensinar e aprender.(Brasil/MS,2003) Ou seja, devem levar os diferentes atores que atuam no setor da Saúde a questionar sua maneira de agir, o trabalho em equipe, a qualidade da atenção individual e coletiva e a organização do sistema como rede única. Implica na produção de um trabalho articulado entre o Sistema de Saúde e as instituições de ensino.

(...) Para tanto, não basta apenas transmitir novos conhecimentos para os profissionais, pois o acúmulo de saberes técnicos é apenas um dos aspectos para a transformação das práticas e não o seu foco central. A formação e o desenvolvimento dos trabalhadores também têm que envolver os aspectos pessoais, os valores e as idéias que cada profissional tem sobre o SUS.Na proposta da educação permanente, a capacitação da equipe, os conteúdos dos cursos e as tecnologias a serem utilizadas devem ser determinados a partir da observação dos problemas que ocorrem no dia-a-dia do trabalho e que precisam ser solucionados para que os serviços prestados ganhem qualidade, e os usuários fiquem satisfeitos com a atenção prestada.(Brasil/MS,2005)

Etapas da metodologia

Descrição dos Resultados Esperados, tanto do ponto de vista do avanço do conhecimento quanto daqueles com perspectiva de aplicação no sistema único de saúde – sus, geração de patentes, produtos, processos ou serviços especializados

O projeto prevê os seguintes resultados:

  1. construção de um banco de dados sobre as principais instituições de ensino e serviço que trabalham com programas de formação permanente em saúde mental;
  2. ampliação do acesso e garantia de difusão da informação sobre as práticas educativas baseadas em metodologias ativas de aprendizagem para o campo de formação dos profissionais de saúde mental;
  3. compartilhamento e transferência de tecnologia e conhecimento, favorecendo a apropriação crítica dos participantes e consolidando práticas pedagógicas inovadoras em instituições universitárias que se envolvam na experiência;
  4. ampliação do conhecimento sobre a introdução, efeitos e impacto das Metodologias de formação e qualificação das equipes de saúde mental do estado;
  5. contribuição para construir conhecimentos sobre os processos de formação permanente no campo da saúde mental que promovam modelagens assistenciais centradas na defesa da vida;
  6. ampliação e consolidação de parcerias com outras instituições de ensino, pesquisa e serviços do estado direcionadas à formação e qualificação das as equipes de saúde mental.

INDICADORES DE PROGRESSO TÉCNICO-CIENTÍFICO DA PROPOSTA

Aspectos legais de bioética, biossegurança, expedições científicas, propriedade intelectual e outras determinações pertinentes

A proposta está referendada pela direções do Departamento de Clínica Médica e Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFRJ. O projeto será submetido ao Comitê de Ética do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da UFRJ, atendendo às recomendações da Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Os documentos ficarão arquivados no Laboratório de Ensino, trabalho e Assistência em Saúde Mental (LETRAS) do IPUB/UFRJ e nos órgãos parceiros.

Os participantes do projeto firmarão com o laboratório de Ensino Trabalho e Assistência em Saúde Mental (LETRAS-IPUB/UFRJ), antes do início do projeto, Termo de Consentimento Esclarecido, os quais serão arquivados no referido Laboratório. Os mesmos procedimentos serão realizados com instituições que participem na fase de ampliação do projeto.

Infraestrutura básica e de apoio técnico para o desenvolvimento do projeto

O projeto contará como uma base de apoio acadêmica situada no Instituto de psiquiatria da UFRJ, o Laboratório de Ensino, Trabalho e Assistência em Saúde Mental(LETRAS), localizado no Instituto de Psiquiatria/UFRJ e o Núcleo de Estudos e Pesquisa em Gestão e Trabalho em Saúde/UFF. Nesse espaço serão desenvolvidos as reuniões e seminários de pesquisa.

O Laboratório conta com 1 sala para trabalhos individuais e em grupo, aparelhado com 01 micro-computador em rede, 01 impressoras e mobiliário que permite realizar encontros dos pesquisadores. A ampliação do equipamento de informática, importante para a sustentação da etapa de análise dos dados, será objeto de solicitação do presente projeto.

O Núcleo conta com uma 1 sala com, infra-estrutura básica, com computadores com softwares básicos e acesso a internet banda larga, impressoras, aparelhos de fax, linhas telefônicas, reprografia, aparelho de DVD, salas de com TV e vídeo-cassete, destinada a estudos e reuniões.

Impacto do apoio pleiteado

O trabalho realizado pela linha de pesquisa Micropolítica do Trabalho e do Cuidado em Saúde do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, da faculdade de medicina da Universidade federal do rio de Janeiro. Aposta que para um efetivo movimento de mudança seja nos campos da educação como assistência em saúde é fundamental que nos cenários do sistema de saúde a produção do cuidado e produção pedagógica: sigam integrados.

Espera-se que a realização do estudo proposto permita revelar o atual estado da arte dos movimentos de mudança e de qualificação das equipes de saúde mental provocados a partir dos programas de formação permanente do estado. Reconhecer esses movimentos analisa-los e pauta-los na agenda pública para o debate e produção acadêmica é a aposta que se faz em direção ao fortalecimento do compromisso dos profissionais e equipes de saúde com um cuidado ético e responsável. Espera-se que o cumprimento dos princípios da Reforma Psiquiátrica e a melhoria da qualidade no atendimento do SUS sejam beneficiários desta transformação, refletindo-se no cuidado e na promoção da saúde da população de nosso estado.

REFERÊNCIAS

Cronograma de Execução

Cronograma de execução


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